从不同主症辨治小儿多发性抽动症的临证 [复制链接]

小儿多发性抽动症又称抽动—秽语综合征、Ｔｏｕｒｅｔｔｅ综合征，是儿科常见的一种精神行为障碍性疾病，其临床表现为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍。临床表现多种多样，常见头部、躯干、四肢局部肌肉的小抽动，或喉部发出奇特的叫声。本病患病率高达３％，且近年来有上升趋势，病因复杂，治疗周期长且易反复。中医临证多从“肝”从“风”论治。其病因是多方面的，虽与“肝风”密切相关，但与肺热、痰火、心火、肝火、脾胃不和等亦有关系，临床表现各异。故笔者在平肝息风的同时，又从不同主症入手，审症求因，审因知机，辨证论治，取得了较好的临床疗效，临证心悟颇多。兹结合验案总结如下。

1面部症状，突出从肺论治

承杜蓓老中医“从肺论治”的学术思想。小儿肺常不足，易为邪侵，肺金宣降不及，则肝木有余而亢动；且肝肺相通，有经脉相连。故此虽属“肝风症”，但治肝而不忘调肺，肝肺同治，以肺为先。本法适应证为头面部抽动症状为主者，常见摇头、挤眉、眨眼、耸鼻、吸鼻、咧嘴、噘嘴、嘴角抽动、伸舌、吹气、耸肩、清嗓子、扭头、点头、摇头等。常伴有感冒症状，如咽红、咽痒、咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、喷嚏等。且平素易患感冒，感则症状加重或反复。或易患过敏性鼻炎、咽炎、结膜炎等，且多按此类病而久治不愈。此以“风邪犯肺，引动肝风，外风引动内风，宜疏外风以息内风，自拟清肺息风汤。药用辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、山豆根、天麻、钩藤、半夏、全蝎、白芍、木瓜、伸筋草。方中辛夷、苍耳子宣肺通窍畅气机，玄参、板蓝根、山豆根清热解*利咽喉，防止外风引动内风；天麻、钩藤、白芍、半夏、全蝎以平肝息风化痰之功；木瓜、伸筋草祛风通络、舒筋活血，共奏清肺平肝、息风化痰。眉毛动，加蔓荆子，关节响动，加桂枝、姜*、当归。

病案１：患儿张某，男，８岁，２０１9年２月１０日初诊。反复挤眼、吸鼻、咧嘴１年。１年前感冒后出现吸鼻症状明显，并逐渐出现挤眼、咧嘴、清嗓，此间症状反复。平素易感，感则加重，久治不愈。近１月症状加重，抽动频率增加，伴鼻塞、喷嚏、流清涕，查舌质红，舌苔薄*，脉浮数。辨证为风邪犯肺、引动肝风。治以疏风清热、平肝息风，予清肺息风汤加减。处方：辛夷１０ｇ，苍耳子１０ｇ，玄参１０ｇ，板蓝根１０ｇ，葛根１５ｇ，*芩１２ｇ，菊花１５ｇ，薄荷１０ｇ，蝉蜕６ｇ，炒白芍３０ｇ，丹参１８ｇ，炙甘草６ｇ。一个疗程，水煎服，分2次温服之。２０１9年２月１７日复诊，吸鼻及鼻塞、流涕、喷嚏消失，余症亦减轻，挤眼、咧嘴仍有反复，原方去玄参、板兰根，加天麻６ｇ，木瓜１０ｇ，伸筋草１０ｇ。７剂，用法同前。再诊守上方加减治疗１月余症状消失，后上方制成水丸，巩固治疗半年，随访１年，感冒后亦未再复发。

按：本例患儿平素易感，乃肺气不足，易为邪侵。风邪犯肺，肺失宣降，不能克制肝木，而引动肝风所致，此乃外风引动内风，治当肝肺同治，疏风清热，平肝息风，疏外风以息内风；二诊患儿感冒症状消失，外风已去，故去玄参、板蓝根，加天麻、木瓜、舒筋草以加强舒筋通络之功，力专而效，守方治疗而无复发。

2肢体抽动，重视从肝论治

经曰“风胜则动”，“诸风掉眩，皆属于肝”。钱乙枟小儿药证直诀枠云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”本证表现为慢性、波动性、多发性不自主地肌肉抽动，伴有不自主地发声抽动，此谓风性主动的临床表现；症状易反复，往往一组症状消失则另一症状出现，此起彼伏，此消彼长，符合风邪“善行而数变”的病理特点。肝风为本病的病理基础。治疗上运用“治病必求本”的原则，“从肝论治”，以平肝潜阳，滋补肝肾之阴，达到平衡阴阳。本法适应证为肢体抽动症状突出者。具体表现为耸肩、挺胸、甩手、鼓肚、腹肌抽动、弯腰、踢腿。治当疏肝解郁，平肝息风。方用小柴胡汤合羚角钩藤汤加减。药用柴胡、当归、炒白芍、炒枳壳、*芩、菊花、桑叶、石决明、生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤。伴烦躁易怒，面红目赤，大便秘结，小便短赤，舌红苔*，脉实有力，酌加龙胆草、栀子、夏枯草、荆芥、薄荷，加强清肝泻火作用；抽动日久，阴血内耗，形体憔悴，精神疲惫，五心烦热，舌红苔少，脉细数者，酌加生地*、熟地*、龟甲、鳖甲、生龙骨、生牡蛎、白芍、山萸肉、枸杞子等滋水涵木，育阴潜阳；耸肩加姜*、葛根；伸颈，扭脖子，加葛根；肢体抽动重者，加蜈蚣１～２条、全蝎；腹肌抽动明显者重用四逆散。

病案２：患者王某，男，１０岁。初诊日期为２０１9年７月２日。四肢抽动伴点头、耸肩２年余。诊断为多发性抽动症，曾口服氟哌啶醇，效果不佳。时见四肢抽动明显，幅度较大，有力，并腹肌抽动、点头、耸肩，时有甩手，偶有挤眼，大便干，小便*，舌质红，舌苔*厚，脉弦数。患儿平时急躁易怒，任性。辨证为肝亢风动。

治当清肝泻火、息风通络。处方：柴胡１５ｇ，炒白芍３０ｇ，炒枳壳１５ｇ，龙胆草１５ｇ，*芩１０ｇ，菊花１０ｇ，夏枯草１５ｇ，生龙骨、生牡蛎各３０ｇ，石决明２４ｇ，天麻１０ｇ，钩藤１０ｇ，蜈蚣２条，全蝎６ｇ，伸筋草１５ｇ，鸡血藤１０ｇ，甘草６ｇ。1个疗程，水煎服，分2次温服之。２０１9年７月１２日复诊，服上药后，烦躁症状明显减轻，大便较通畅，肢体及腹肌抽动减轻，紧张时仍较显，偶有点头、耸肩，上方去蜈蚣、全蝎加葛根１５ｇ，僵蚕１０ｇ，蝉蜕１０ｇ。１０剂继服。后守上方加减２０余服，病情稳定后制成水丸服３月余，始愈。１年后随访未再复发。

按：本例患儿平素急躁任性，性情固执，久之肝失疏泄，郁而不展，化火生风所致，以龙肝泻肝汤清泻肝胆之火，并羚角钩藤汤息风通络而取胜；二诊患儿抽动减轻，故去蜈蚣、全蝎，仍有耸肩、点头等，加葛根、僵蚕、蝉蜕等息风镇痉，标本兼顾故病愈。

3秽语、多动，注意清火涤痰

所谓“顽疾怪症多由痰作祟”。痰既成，则易随气升降流行，内而脏腑，外而筋骨皮肉；风痰合邪横窜经络，可使气阻窍闭而发秽语；蒙蔽心窍，心神失主，或痰火扰神，则出现不自主抽动和不自主发声等症状。“肺为贮痰之器”“脾为生痰之源”，枟活幼心书枠云：“诸热引肝风，有风则生痰”，风痰相携，化火生风，故而治以清火涤痰。本法适应证为发声性抽动或多动明显者。具体表现为吸鼻、清嗓子、咳嗽声、咕噜声、干咳，或喉中痰鸣、吼叫或发出“吭吭”声或秽语詈骂或随地唾沫，或注意力缺陷多动障碍、烦躁口渴、急躁易怒、睡眠不安、纳少、尿赤、大便秘结或溏而不爽，舌质红，苔*厚腻，脉浮滑数。此异常发声和行为，中医认为属于顽痰作祟，痰阻气道梗塞喉间而成怪证。

治当清热涤痰，息风通络，*连温胆汤合半夏白术天麻汤加减。半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌、枳实、*连、*芩、竹茹、胆南星、石菖蒲、郁金、远志。顽痰重者加滚痰丸；睡眠不安者，加夜交藤、酸枣仁；烦躁，狂躁不安，多动，加煅磁石、珍珠母；咽充血明显者加连翘、薄荷；久病多瘀，病程长者加丹参、鸡血藤活血化瘀；脾虚者加太子参、白术、山药以健脾。

病案３：患者刘某，男，７岁。２０１9年１１月２０日初诊。频繁清嗓子、自觉有痰１８个月。伴挤眼及嘴角抽动，间断有手足抽动，按“咽炎”予清热解*利咽之品及西药消炎药间断治疗，效果不显。时见清嗓明显，自诉嗓子有痰，手足抽动，偶挤眼，急躁多动，注意力不集中，大便偏干，舌质红，苔白腻，脉滑数。辨证为痰火扰乱心神。治当清热涤痰、息风通络。处方：清半夏１０ｇ，陈皮１０ｇ，云茯苓１０ｇ，枳实１２ｇ，竹茹１５ｇ，*芩９ｇ，*连６ｇ，瓜蒌皮１０ｇ，胆南星１０ｇ，石菖蒲１０ｇ，远志１５ｇ，青礞石１０ｇ，天麻１０ｇ，炙甘草６ｇ。1个效率，水煎服，分2次温服之。服药1个疗程剂后诸症明显减轻，上方去青礞石、瓜蒌，加僵蚕１０ｇ。继服1个疗程后症状消失，后又加减治疗２月余痊愈。按：本例患儿有痰，且热象较显，系痰热互结，风痰鼓动，横窜经络，痰蒙心窍，痰火扰神所致，以*连温胆汤加味以收效；二诊患儿诸症减轻，顽痰已松，故去青礞石、瓜蒌等以防攻伐太过伤及脾胃，加僵蚕等以缓图之。

4讨论

综上，中医认为小儿多发性抽动症的病因是多方面的，在诸多因素中与“肝风”最为密切，本病病位在肝，但病机关乎五脏，非一脏之病，而是“五脏同病”，其病理因素可见风、痰、火、虚等。由于小儿多发性抽动症临床表现多样，不同患儿临床症状侧重点不同，临证处方要针对主症，治疗各有侧重，故在治疗上应根据病情选择或综合应用宣肺、清热、化痰、息风等法，而不可拘泥于一法。现代医学研究亦认为，此疾病的发生原因和环境、心理、神经、遗传等有一定关系，比如情绪障碍或家庭学校教育方式不当、学习紧张、看电视、玩电脑等，因此应尽量去除这些影响因素，并在药物治疗的同时辅以心理治疗，心身同治，才能取得良好效果。